Welke medicijnen worden niet vergoed en welke medicijnen wel

Moet ik zelf betalen voor mijn medicijn?

De wirwar aan regels over welke medicijnen niet en wel worden vergoed

De zorg is in de loop der jaren complexer geworden, waardoor het voor een patiënt niet altijd direct duidelijk is of een zeker medicijn nu wel of niet op een vergoeding van de zorgverzekeraar mag rekenen. In veel gevallen kan de polis, de website van de verzekering of contact met de verzekeringsmaatschappij daarover uitsluitsel bieden. Bij een aanvullende verzekering is er vaak meer vergoeding mogelijk. In toenemende mate wordt echter ook van huisartsen en patiënten verwacht dat zij zelfstandig rekening houden met de eventuele kosten die een patiënt zelf moet bijbetalen. Anders kan de patient met onverwachtse rekeningen worden geconfronteerd.

De basisregel in Nederland is dat elk medicijn dat door een huisarts of erkend specialist wordt uitgeschreven, wordt vergoed door de verplichte basisverzekering. In sommige gevallen zal er een eigen bijdrage moeten worden betaald of gaat dit af van het jaarlijks vastgestelde eigen risico. Betaalt u dit eigen risico doorgaans vooruit, krijgt u dus het jaar daarop niet meer het gehele voorschot terug. Doet u dit niet, kunt u wellicht een extra rekening verwachten. Het is ook mogelijk dat de zorgverzekeraar alleen het goedkoopste medicijn met het werkzame bestanddeel vergoedt, tenzij u een allergie voor dit medicijn heeft. In enkele gevallen maakt het ook uit waar u het medicijn afhaalt, omdat sommige verzekeraars alleen werken met gecontracteerde zorgverleners, waar apotheken ook onder vallen. Medicatie die niet in Nederland wordt verkocht, wordt doorgaans niet vergoed. Dit kan wel zo zijn als er voor uw ziekte geen medicijn in Nederland meer bestaat of uw ziekte maar heel weinig voorkomt (1 op de 15.000 inwoners).

In Nederland bepaalt de Zwv (oftewel: de Zorgverzekeringswet) welke medicijnen voor vergoeding in aanmerking komen, waarvoor een eigen bijdrage moet worden betaald en wat van het eigen risico afgaat.

Welke medicijnen worden vergoed?

Als een medicijn volledig wordt vergoed, moet deze in de eerste instantie terug te vinden zijn in de zogenaamde GVS (het Geneesmiddelenvergoedingssysteem). Dit systeem bevat twee bijlagen, bijlage 1A en bijlage 1B.

Bijlage 1A

Hier staan geneesmiddelen gegroepeerd die ongeveer dezelfde werking en daarom dus allemaal voor dezelfde aandoening kunnen worden gebruikt. Deze geneesmiddelen worden wel vergoed uit het basispakket, maar er geldt wel een limiet. Komen de kosten voor het medicijn uit boven deze limiet, moet het verschil door de patiënt worden bijbetaald. Medicijnen uit Bijlage 1A worden dus wel vergoed, maar er kan een bijdrage worden gevraagd van de patient.

Bijlage 1B

Al een middel het enige beschikbare middel is om een aandoening te behandelen of te genezen, wordt deze op bijlage 1B geplaatst. Deze middelen worden vergoed vanuit de basisverzekering en er geldt geen limiet; een eigen bijdrage wordt hier dus niet gevraagd.

Bijlage 2

In deze bijlage zijn alleen middelen terug te vinden die ook op bijlage 1A en bijlage 1B geplaatst zijn. Ze worden daar vermeld als er, behalve een eventuele limiet (bijlage 1A) er ook bijzondere voorwaarden gelden voor een volledige dekking vanuit de basisverzekering. Sommige middelen worden alleen bij bepaalde aandoeningen of voor bepaalde patiënten vergoed.

Let op: verwar de te betalen vergoeding niet met het Eigen Risico. In principe betaalt een patiënt de eerste 385 Euro aan gedekte zorgkosten uit het basispakket zelf, tenzij het gaat om de zorg voor kinderen tot 18 jaar, wijkverpleging, kraamzorg, verloskundige zorg, huisartsenzorg, ketenzorg, sommige kosten die verband houden met orgaandonatie, leefstijlinterventies of stoppen-met rokenprogramma’s.

Welke medicijnen worden niet vergoed?

Medicijnen worden, behoudens uitzonderingen, niet vanuit het basispakket vergoed als ze niet in het GVS geregistreerd staan. Die uitzonderingen doen zich vooral voor op het moment dat het GVS geen geneesmiddel geregistreerd heeft staan die het benodigde middel kan vervangen. Preparaten die apotheken bereiden met eenzelfde werking kunnen dan mogelijk wel voor vergoeding in aanmerking komen.

Zit u met vragen?

De regelgeving over wat wel en niet in welke mate wordt vergoed is complex. Navraag bij de zorgverzekeraar of huisarts voordat u het medicijn afhaalt kan duidelijkheid bieden.